Drame à l'institut Bergonié à Bordeaux : "Il y a eu une faille" selon la direction

Ce mercredi après-midi, un patient de 61 ans a reçu par erreur une dose non-diluée de chlorure de potassium. Il devait en fait recevoir des corticoïdes qui lui avaient été prescrites. Quelques minutes après cette mauvaise administration de médicaments, le patient décède.

ⓘ Publicité

"Le chlorure de potassium est un produit létal qui est utilisé aux Etats-Unis pour les condamnés à mort. L’enquête judiciaire et l’enquête interne permettront de déterminer pourquoi il y a eu cette interversion."
— Christian Fillatreau, directeur adjoint de l'institut Bergonié

La réaction chez le patient de 61 ans a été instantanée : difficulté respiratoire, etouffement, perte de connaissance et arrêt cardiaque. Le décès a été très rapide. Les regards des enquêteurs se tournent notamment vers l'etiquetage des médicaments. L'emballage n'est pas en cause, mais une fois sortie des paquets les seringues n'avaient plus d'étiquettes. C'est là que la confusion aurait eu lieu. Si les médicaments se trouvent dans les mêmes lieux, ils sont normalement séparés dans des rangements distincts.

"Malheureusement comme on le voit la séparation dans les offices est insuffisante puisqu’il y a eu cette interversion de médicaments. Il y a des strates de vérification. Pour tendre vers la sécurité, il y a une culture de l’identification, de l’identito-vigilance qui est développée dans tous les services. Mais, on voit qu’il y a eu une faille."
— Emmanuel Bussières, chirurgien et directeur de la politique médicale de l'institut Bergonié

Le geste fatal a été pratiqué par une élève-infirmière en troisième année, donc proche d'avoir son diplôme. Pour la direction, elle était totalement habilitée pour faire cette intervention qui se déroulait aussi sous la responsabilité d'une infirmière confirmée.

"A cette heure, l’intensité dramatique est réelle. L'élève-infirmière  est en difficulté. C’est terriblement destructeur pour l’équipe soignante qui se trouve bouleversée par un geste qu’elle ne se pardonne pas."
— Christian Fillatreau

Par ailleurs, le service était complet au moment du geste et il n'y avait pas de surcharge de travail constatée.

"On a vérifié qu’il y avait les effectifs, la quantité de personnes nécessaire. On aurait pu imaginer un service avec des arrêts maladies, ce n’est pas le cas. Il y avait le personnel nécessaire."
— Emmanuel Bussières

La direction de l'institut a par ailleurs adressé ses pensées à la famille qui reste "extrêmement choquée" par ce drame. Après beaucoup d'hésitations, la famille a finalement décidé de porter plainte. Selon Sudouest.fr, la fille de la victime ne souhaite en revanche pas porter le discrédit sur l'institut et refuse tout emballement médiatique. Les questions sont nombreuses selon le Parquet de Bordeaux.

"C’est une erreur médicale, une erreur du choix du produit. Pourquoi cette erreur médicale ? Pourquoi une imprudence, une négligence, inattention ?"
— Marie-Madelaine Alliot, Procureur de la République de Bordeaux

La direction n'a de cesse de rappeler que seules l'enquête interne et celle menée par le Parquet de Bordeaux permettront de déterminer le déroulement exact des faits et comprendre les responsabilités de l'équipe médicale.